آموزش پزشکان- تومورهای کلیه

طبقه بندی تومورهای کلیه:

تومورهای کلیه به طور کلی به 2 دسته تومورهای خوش‌خیم و بدخیم تقسیم می‌شوند. هر دسته را می‌توان به روش‌های مختلف رادیولوژیک و پاتولوژیک تقسیم‌بندی کرد:

از لحاظ رادیولوژیک تومورهای کلیه به 3 دسته‌ی کیست ساده، کیست پیچیده و توپر و از لحاظ پاتولوژیک توده‌های کلیه به 3 دسته‌ی خوش خیم، بدخیم و التهابی و عفونی تقسیم می‌شوند.

هر کدام از این دسته‌ها شامل اختلالات مختلفی از کلیه از قبیل آنژیو میو لیپوم، کارسینوم سلول کلیوی، لیپوم، آدنوم ،تومور ویلمز، آبسه و...می‌باشد.

اتیولوژی:

مهم‌ترین عامل خطر شناخته شده مصرف انواع تنباکو با هر روش مصرف است به طوری که شیوع سرطان سلول کلیوی در افراد سیگاری ۵/۱ برابر افراد غیر سیگاری است.  ریسک فاکتور شناخته شده دیگر چاقی است به طوری که در BMI

 بیش از 35 شیوع بیماری 80 درصد بیش از BMI کمتر از 25 است . فشار خون بالا می‌تواند شیوع را تا 2 برابر افزایش دهد که به وضعیت و کنترل فشار خون و نوع و مقدار داروهای مصرفی بستگی دارد .

سرطان سلول کلیوی می‌تواند از نوع فامیلیال باشد که مهمترین نوع فامیلی در بیماری فون هیپن لیندو دیده می‌شود. این بیماری نسبتا نادر به صورت اتوزوم غالب به ارث می‌رسد و مهم‌ترین تظاهرات آن عبارتند از: سرطان سلول کلیوی، فئوکروموسیتوما، آنژیوم شبکه ،همانژیوم ساقه‌ی مغز و... سرطان سلول کلیوی در این بیماران معمولا در سنین پایین‌تر روی داده و احتمال بیشتری برای 2 طرفه بودن یا متعدد بودن دارد و شایع‌ترین عامل مرگ در مبتلایان به این سندروم می‌باشد.

پاتولوژی:

اکثر موارد سرطان سلول کلیوی در یک نگاه به صورت توده‌ی گرد یا بیضی به رنگ زرد، برنزه یا قهوه‌ای بوده و ممکن است حاوی مناطقی از فیبروز، نکروز یا خونریزی باشند. این تومور دارای کپسول حقیقی نیست ولی به دلیل اثرات فشاری روی پارانشیم مجاور باعث ایجاد کپسول کاذب می‌شود و در مواردی حاوی کلسیفیکاسیون است. سرطان سلول کلیوی برخلاف تومورهای یورو تریال معمولا ا نفیلتراتیو نیست به جز انواع مجاری جمع‌کننده و سارکوئید .

سرطان سلول کلیوی  بر اساس اندازه و شکل هسته و بارز بودن هستک و همچنین بر اساس نوع سلول‌ها و منشا آن‌ها به انواع مختلفی تقسیم شده است. اکثر موارد سرطان سلول کلیوی به صورت یک طرفه تظاهر می‌یابد. اگرچه بیماری دوطرفه در موارد فامیلی شایع‌تر است. بیماری چند کانونی در سرطان سلول کلیوی پاپیلری و موارد فامیلی شایع‌تر است . سرطان سلول کلیوی در حقیقت آدنو کارسینوم است و تمام انواع آن از اپیتلیوم توبول‌های کلیه منشا می‌گیرند.

تظاهرات بالینی سرطان سلول کلیوی:

 در بسیاری موارد سرطان سلول کلیوی تا بروز تهاجم لوکال یا دوردست بدون علامت و غیر قابل لمس باقی می‌ماند . علائم به دلیل رشد موضعی، خونریزی، سندرم پارا نئو پلاستیک و متاستاز روی می‌دهد. درد پهلو به دلیل خونریزی ،انسداد حالب با لخته، گسترش موضعی یا دوردست تومور ممکن است تظاهر یابد. سایر علائم که در اثر بیماری پیشرفته بروز می‌کنند عبارتند از: کاهش وزن، تب،تعریق شبانه ،لنفادنوپاتی گردنی، واریکوسل، ادم دو طرفه اندام تحتانی و...

غربالگری سرطان سلول کلیوی:

در حال حاضر غربالگری فقط برای گروه‌های در معرض خطر توصیه می‌شود:

۱_ بیماری مرحله‌ی نهایی کلیه و کیستیک اکتسابی کلیه

 2 _مبتلایان به ون هیپل لینداو

 3 _خویشاوندان مبتلایان به ون هیپل لینداو

4_خویشاوندان فرد مبتلا به هر گونه سرطان سلول کلیوی فامیلی

 5 _مبتلایان به توبروس اسکلروزیس

 6 _مبتلایان به کلیه‌ی پلی کیستیک غالب

بررسی های تشخیصی سرطان سلول کلیوی:

امروزه رادیولوژیست‌ها ضایعات کلیوی را در بیش از نیمی از موارد به طور اتفاقی در حین بررسی برای ضایعات دیگر تشخیص می‌دهند. مدالیته‌های تشخیصی موجود برای تشخیص سرطان سلول کلیوی عبارتند از:

KUB_1

2_ عکس ساده سینه

3_ سونوگرافی  

IVP_4

5_ آنژیوگرافی  پ

6_سی‌تی‌اسکن

7_ ام آر آی

 8_ تصویربرداری مولکولی

9_نمونه برداری از توده

مرحله بندی سرطان سلول کلیوی:

مرحله‌بندی بالینی تومور کلیه را می‌توان بر اساس علائم، معاینه‌ی فیزیکی ، آزمایش‌های مناسب و با استفاده ازسی تی اسکن و یا ام آر آی انجام داد. یافته‌های به نفع بیماری پیشرفته عبارتند از خروج تومور از کلیه ، درگیری آدرنال، غدد لنفاوی بزرگتر از 2 سانتی‌متر، ترومبوز وریدی. ام آر آی به عنوان روش اولیه در تشخیص ترومبوز وریدی شناخته شده است.

پروگنوز سرطان سلول کلیوی:

مهمترین عوامل تعیین پروگنوز بیماری بدون متاستاز عبارتند از علائم بالینی بیماری، یافته‌های آزمایشگاهی و خصوصیات تومور.

دیده شده که مرحله‌ی سرطان سلول کلیوی مهم‌ترین فاکتور منفرد پروگنوز است. اگرچه در گذشته درگیری وریدی یک عامل بسیار مهم در پروگنوز بیماران محسوب شد ولی در حال حاضر می‌دانیم بیماران با سرطان سلول کلیوی محدود به کلیه و درگیری وریدی سروایوال 5 ساله 45 تا 69 درصد دارند. در حال حاضر درگیری جدال ورید بسیار مهم‌تر از وسعت گسترش وریدی است. در مجموع مهمترین عوامل پروگنوز در مرحله‌ی سرطان سلول کلیوی گسترش به خارج از فاشیای ژروتا، درگیری لنفاوی و وجود متاستاز هستند.

درمان سرطان سلول کلیوی:

 با توجه به حجم بالای تشخیص سرطان سلول کلیوی محدود به دلیل تشخیص تصادفی حین سونوگرافی به دلایل دیگر درمان‌های زیادی برای این موارد پیشنهاد شده است:

1 _ رادیکال نفرکتومی: درمان استاندارد سرطان سلول کلیوی محسوب می‌شود. به طور کلاسیک شامل بستن سریع شریان و ورید، برداشتن کلیه با آزادسازی از خارج فاشیای ژروتا ،برداشتن غده‌ی آدرنال همان طرف و برداشتن وسیع غدد لنفاوی است

 2- پارشیل نفرکتومی: شامل برداشتن کامل موضعی تومور و برداشتن حداقل 2 میلیمتر از بافت طبیعی کلیه و حفظ حداکثر بافت طبیعی کلیه است. اندیکاسیون پارشیل نفرکتومی در بیمارانیست که پس از رادیکال نفرکتومی بدون کلیه می‌شوند یا در معرض خطر بالای نیاز به دیالیز در آینده خواهند بود.

 3_ انوکلئاسیون تومور: این روش برای تومورهای فامیلیال به کار می‌رود. در این روش تومور به صورت غیر برشی به موازات کپسول کاذب تومور آزاد می‌شود.

 4 _ سورویلانس فعال: اگرچه اکثر موارد سرطان سلول کلیوی با جراحی درمان می‌شود ولی اگربه دلیل شرایط طبی یا عدم تمایل به جراحی ، امکان جراحی نباشد، در بیماران مسن یا مبتلا به بیماری شدید که قادر به تحمل جراحی نیستند و تومور توپر و کوچکتر از 3 سانتی متر دارند به صورت زیر توصیه می‌شود:

 ۱_ بیوپسی از تومور :شاید قبل از شروع درمان انجام شود.

۲_ معاینه‌ی بالینی و تست‌های آزمایشگاهی دوره‌ای

۳_ تصویربرداری شکم سی تی اسکن یا ام‌آرآی 3 تا 6 ماه پس از شروع درمان و سپس سالانه

۴_ تصویربرداری قفسه‌ی سینه: عکس قفسه‌ی سینه سالانه

در صورت گسترش موضعی سرطان سلول کلیوی مانند درگیری وناکاوا یا در موارد عود موضعی پس از جراحی رادیکال نفرکتومی یا درگیری غدد لنفاوی درمان نئوادجوانت و ادجوانت بر حسب نوع تومور توصیه می‌گردد.